“Kamucu Bir Sağlık Sistemine ve Daha Çok Bilgiye İhtiyacımız Var”

Türkiye’de pandemi sürecinde, görüşleriyle hem Türkiye’nin hem de dünyadaki sağlık sistemlerinin zaafları konusunda daha fazla bilgi edinmemizi sağlayan önemli isimlerden biri de Bursa Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Prof. Dr. Kayıhan Pala oldu. Pala, hem pandemi hem de iklim krizi bağlamında, Türkiye ve dünyadaki sağlık sistemlerinin temel sorunları konusundaki sorularımızı yanıtladı.

Röportaj: Barış DOĞRU

Pandemiden önce de bu sorunlar büyük ihtimalle orada duruyordu ama pandemiyle birlikte, dünyanın gelişmiş ülkeleri de dahil olmak üzere sağlık sistemlerinin oldukça zayıf ve kırılgan olduğunu daha net bir şekilde gördük. İsterseniz önce bu sorunun arkasında ne yattığını biraz konuşalım. Gelişkin ülkeler bile neden bu kadar hazırlıksız ve neden bu kadar zayıf sağlık sistemlerine sahip?

Sağlık sistemleri açısından bakıldığında temel sorun sağlığın metalaştırılması. Eğer sağlığı “Big Pharma” sağlık teknolojisi ile ilgilenen şirketlerin bir sermaye birikimi alanı biçimine dönüştürecek olursanız; o zaman insanların sağlığını korumayı değil, hastalandıktan sonra tedavi etmeyi öncelersiniz. Dünyadaki çoğunluk ülkelerin temel problemi buydu.

Bir uç örnek olarak Küba örneği verilebilir. Küba’da sağlık koruma yaklaşımı öncelikli olduğu için, bugün örneğin 1 milyon kişi başına ölüm sayısına bakıldığında Küba dünyada en düşük ölüm sayısına sahip ülkelerden biridir. Ama çok daha yüksek gelirli ülkeler, örneğin İsveç, ABD ve İngiltere gibi ülkeler söz konusu olduğunda aslında aktarabilecekleri çok daha yüksek kaynakları olmasına rağmen; korumayı değil, hastalandıktan sonra tedavi etmeyi ön plana çıkardıkları için Covid-19 Pandemisi’nde başarısız oldular.

Pandemi denildiği zaman aslında, bulaşıcı hastalıklar özelinde birkaç vurgu yapmak gerekecek. Bunlardan biri şu: Uzun yıllardır bulaşıcı hastalıklar yalnızca -deyim yerindeyse- Afrika ülkelerinin ya da geride bırakılmış Güney’in sorunu olarak algılandı. Son 40 yıldır aslında dünyayı tehdit etme potansiyeli olan 40 kadar bulaşıcı hastalık gündeme geldi. Ama bunlar ağırlıklı olarak Afrika, bir miktar Asya, bir miktar Güney Amerika gibi ülkelerde görüldüğü için; Batı bunu kendi için bir sorun biçimine dönüştürmedi, algılamadı. Oysa Koronavirüslerden yola çıkacak olursak bu virüsler, ilk defa 1960’larda tanımlanmıştır.

Sonra bunlar, 2003’te SARS (Ciddi Akut Solunum Yolu Sendromu) adıyla bilinen bugünkü hastalığın öncülü diye nitelendireceğimiz bir bulaşıcı hastalığa yol açtılar. Hemen ardından 2007 yılında Çin’den halk sağlığı meslektaşlarımız, yayımladıkları makaleler ile dünyayı uyardılar: 100 kadar üyesi olan koronavirüs ailesinden bazılarının, hayvanlarda hastalık yapma becerisi dışında Zoonoza yani insanlarda hastalık yapma becerisine dönüşme olasılığı da var. İşte SARS, bize bunu gösterdi. Bu nedenle bunu ciddiye alalım. Sağlık sistemlerimizi bulaşıcı hastalıklara karşı, -sizin deyiminizle- kırılgan olmaktan kurtaralım ve hem aşı hem de ilaç ve tedavi protokolleri üzerine çalışalım.

Ancak küresel kapitalist sistemde sağlığı metalaştıran hakim yaklaşım, buna çok ilgi göstermedi. 2012’de biliyorsunuz bu defa başka bir koronavirüs olan MERS (Ortadoğu solunum sendromu) adıyla, bu sefer Suudi Arabistan kaynaklı olmak üzere karşımıza çıktı. Türkiye’den de bir yurttaşımız hayatını kaybetti. Dünya, yine -Çin ve Güney Kore gibi ülkeleri saymazsak- bunu ciddiye almadı. Sonra Covid-19 gündeme geldi. O noktada birkaç önemli sorunun daha fazla tartışılmasını istiyorum aslında. Birincisi; Çin’in bu hastalığa erken tanı koyma ve duyurma konusunda bir sıkıntı yaşadığı. Bunu artık bütün dünya biliyor.

İnsanı değil parayı odağına koymuş sağlık sistemleri bulaşıcı hastalıklara karşı güçlü yanıt verme potansiyeline sahip değildir. Biz de bu pandemide bunu çok net görmüş olduk.

Bir şeffaflık problemi yaşandı değil mi? Bunu, Çin’deki otoriter sistemle ilişkilendirebilir miyiz?

Bir tek otoriter sistemlerle sınırlamayalım bunu. Başka ülkelerde olsaydı
durum çok farklı olur muydu, emin değilim doğrusu. İkinci olarak da Çin bunu geciktirerek kabul etmek zorunda kaldı. Bence en az Çin’in hataları kadar önemlisi Dünya Sağlık Örgütü’nün (DSÖ) bu süreçte çok yavaş davranması. İlk 31 Aralık 2019’da bunu duyurduktan sonra, sürece müdahil olmaya ve Çin’deki DSÖ ekipleri ile ortak bir değerlendirme yapmaya çalıştılar ama bu çok uzun sürdü. Ve 30 Ocak’ta durumu değerlendirdikleri toplantıda pandemi ilan etmediler. Bunun yerine Uluslararası Halk Sağlığı Acil Durumu ilan ettiler. Bu da tabii önemli bir ilandı ama pandemi kadar etkili değildi. Biliyorsunuz pandeminin DSÖ tarafından ilan
edilmesi, 11 Mart gününe denk geldi.

Rastlantı eseri o gün Türkiye’den de ilk doğrulanmış hastanın saptandığı, duyurulduğu gündür. Özetleyecek olursak; insanı değil, parayı odağına koymuş sağlık sistemleri bulaşıcı hastalıklara karşı güçlü yanıt verme potansiyeline sahip değildir. Biz de Covid-19 Pandemisi’nde bunu çok net görmüş olduk. Aslında bahsettiğim
bizim için hiç yeni bir şey değil. Biz hem Türkiye’den hem dünyadan halk sağlıkçıları olarak konuyu yıllardır dile getiriyorduk zaten. Bir ülkenin sağlık sisteminin koruma ağırlıklı ve birinci basamak ağırlıklı olmaktan çıkartılarak; tedaviye, hastanelere, uzman hekimlere, ilaca ve tıbbi teknolojiye ağırlık verecek şekilde kurgulanması doğru değil. Bu durum, pandemide bizleri şaşırtmayacak ciddi sonuçlar ortaya çıkardı. Eğer tam tersi bir yaklaşım hakim olsaydı, bugün dünyada bu pandeminin, hastalanmalar ve ölümler açısından yükünün çok daha az olabileceğini görebilirdik.

Dünyada 80’lerden itibaren devletlerin sosyal hizmetlerden; sağlık ve eğitim gibi bütün kamusal hizmet alanlarından çekilmesinin arkasında deregülasyon ve neoliberal politikalarının olduğu biliniyor. Bu durum Türkiye için de geçerli diye düşünüyorum. Bu konudaki değerlendirmelerinizi alabilir miyiz?

Küresel kapitalizmin neoliberal sağlık reformlarına girmeden, Türkiye’nin örneğin 1980’e kadarki bulaşıcı hastalık deneyiminden söz etmeyi isterim, çünkü genç Türkiye Cumhuriyeti 1923’te kurulduğunda aslında ciddi bir bulaşıcı hastalık sorunuyla karşı karşıyaydı. Örneğin, sıtma bazı kentlerde toplumun yarısından daha fazlasını hasta eder durumdaydı. Bu nedenle genç Türkiye Cumhuriyeti, Osmanlı’nın son dönemlerinden elde ettiği bazı deneyimlerden de yararlanarak örneğin, 1928’de Hıfzıssıhha Enstitüsü’nü kurarak, bulaşıcı hastalıklara karşı bir yeni yaklaşım getirmeye çalıştı. Ve bu enstitü, birçok bulaşıcı hastalığa karşı aşı üretmeye başladı. 1930’lu yılların sonuna doğru üretilen aşılar, Türkiye’nin gereksinimini karşıladığı gibi, Çin gibi başka ülkelere de gönderilmeye başlandı. 1950’li yıllarda Türkiye’deki Hıfzıssıhha Laboratuvarı, DSÖ’nün Ortadoğu Referans Laboratuvarı olarak kabul edildi. Peki, bu ne zamana kadar sürdü? Kabaca söylemek gerekirse 1990’ların sonuna doğru bu laboratuvar desteklenmemeye ve bu durum da, test ve aşı tedarikini dışarıdan yapmaya zorunlu hale getirmeye başladı. AKP hükümeti döneminde 2011 yılında da Hıfzıssıhha Enstitüsü kapatıldı. Bu yapı ve 1930’da yasalaşmış Umumi Hıfzıssıhha Kanunu, Türkiye’nin bulaşıcı hastalıklara yanıt verme potansiyeli açısından çok önemli yapılar ve düzenlemelerdi. Bildiğiniz gibi pandemide, örneğin 1930 yılındaki Umumi Hıfzıssıhha Kanunu kullanılarak mücadele edildi, ek bir yasal düzenleme yapılmadı.

Şimdi dünyaya gelelim… 1970’lerden itibaren dünyadaki neoliberal akımlar, iki çok önemli değişkenin etkisiyle sağlık alanını da bu metalaşma sürecinin içerisine kattı. Bunlardan biri; 2. Dünya Savaşı’nın yarattığı yıkımın etkisinin artık epeyce ortadan kaldırılmış olması nedeniyle, emek gücünün çalışabilmesine dönük kamucu sağlık politikalarına duyulan gereksinimin azalmasıydı. İkincisi de 1989’da yıkılan Sovyetler deneyiminin, daha 70’li yılların sonundan itibaren, sağlık alanında daha önceki yıllarda elde etmiş olduğu hegemonyasının azalmasıydı. Daha önceki yıllarda ağırlıklı olarak Sovyetler’in sağlık sistemi ve insanlara sağladığı sağlık olanakları, Batı tarafından bir tehdit olarak algılandığı için kamucu sağlık sistemlerinden kolayca vazgeçme söz konusu değildi. Ancak bu iki dinamik ve buna eklenebilecek başka yaklaşımlar sonucunda, özellikle biriktirilmiş sermayeyi çok güçlü alanlarda, yüksek kâr oranlarıyla, bir kâr maksimizasyonuna dönüştürmek isteyen sermaye odakları açısından sağlık alanını güçlü bir hedef haline getirdi. 1980’lerle birlikte, neoliberal akımın etkisi sağlık alanına da yansıdı. Bunu ilk 24 Ocak 1980’de Türkiye’de gördük, sonra 12 Eylül 1980’de askeri darbe ile perçinlenmiş oldu. Sonra 1983’ten itibaren, yeni hükümetlerin Özal dönemindeki yaklaşımları bize bunu göstermeye başladı. Öyle ki, 1987’de çıkarılan Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu’na bakacak olursanız, o zamana kadar pek rastlamadığımız iki yeni yaklaşım Özal hükümeti tarafından gündeme getiriliyordu. Birincisi artık kamu hastaneleri, işletme biçimine dönüştürülecekti. İkincisi sağlık çalışanları, bir kamu çalışanı olma yaklaşımından uzaklaştırılarak sözleşmeli çalışan biçimine geçirilecekti. Ama o zamanki muhalefetin başvurusuyla Anayasa Mahkemesi, bu yasanın önemli maddelerini iptal ettiği için 1980’li yılların sonunda bunlar karşımıza çok çıkmamış oldu.

Yeri gelmişken burada 1961 yılında yasalaşan, 224 sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Kanunu’na da bir atıfta bulunmak isterim, çünkü bu kanunla gündeme getirilen sağlık ocakları, bulaşıcı hastalıklarla mücadele açısından güçlü bir yere sahipti. Örneğin, her sağlık ocağında bir filyasyon ekibi vardı. Bu filyasyon ekibi; bir sağlık ocağı hekimi, bir sağlık memuru ya da bir hemşireden oluşurdu. Ve salgın demiyorum, herhangi bir bulaşıcı hastalık bildirimi yapıldığında o bulaşıcı hastalık bildiriminin olduğu haneye, köye, sokağa, mahalleye gidilir; o bulaşıcı hastalığın kaynağı araştırılır ve başkalarına bulaşmasın diye önlemler alınırdı. Şayet salgın durumu söz konusuysa bu önlemler, daha da sıkı bir şekilde alınırdı. Şimdi sözünü ettiğimiz neoliberal sağlık reformlarının, Türkiye’deki uzantılarının 1980’lerden başlayarak sürmesi ve nihayetinde 2003 yılında AKP hükümeti tarafından Sağlıkta Dönüşüm Programı adıyla gündeme getirilmesi, sonrasında da sağlık ocaklarının kapatılması deyim yerindeyse Türkiye’de sağlık sistemini bir bulaşıcı hastalık salgınına karşı tamamen savunmasız bırakmış oldu. Süreç kısaca böyle özetlenebilir.

Hipotetik bir soru soracağım. Eğer daha önceki aşılama ve önleyici sağlık sistemi geliştirilerek aynı mantık üzerinden devam ediyor olsaydı; bugün pandemiyle daha iyi mücadele edebileceğimizi söyleyebilir miyiz?

Kesinlikle söyleyebilirim. Eğer geliştirilseydi vurgunuz çok önemli. O haliyle sistem, öyle bir noktaya getirilmişti ki, artık Türkiye’nin ihtiyaçlarına yanıt vermez durumdaydı. Çünkü, 1961’de bu kanun çıkartıldığında ağırlıklı olarak hizmetin götürülmesi gerektiğinin düşünüldüğü yer kırsal alandı. O yılların da demografisine baktığımızda; toplumun dörtte üçü kırsal alanda, dörtte biri kentlerde yaşıyordu. O yüzden kentler için çok ciddi bir düzenlemeye girilmemişti. Zaman içerisinde bu düzenleme yapılmayıp üstelik, bu kanun başarısız olsun diye ciddi bir çaba da gösterilince bir süre sonra özellikle kentlerdeki ihtiyaca yanıt vermemeye başlamıştı. Ama eğer yanıt veriyor ol- saydı, düzenlemeler yapılsaydı; niye daha başarılı olurduk, açıklayayım. Bunun çok önemli iki nedeni var. Birincisi, sağlık ocaklarında az önce sözünü ettiğim filyasyon ekipleri vardı.

Türkiye’de filyasyon ekipleri ortadan kaldırıldığı için, Bakanlık 11 Mart’ta ilan etmiş olduğu ilk vakadan sonra yaklaşık beş hafta filyasyon ekiplerini sahaya çıkartamadı. Bunları Sağlık Bakanlığı’nın Meclis’te yaptığı sunumlardan biliyoruz. Salgınla karşı karşıyasınız ve beş hafta boyunca salgına müdahale etmiyorsunuz. “Bırakınız hastalansınlar, bırakınız hastalandırsınlar” yaklaşımını bir biçimde fiil olarak benimsemiş oluyorsunuz. Peki, o zaman ne oldu? Bu salgında Türkiye, dünyada maalesef olumsuz bir rekorla anılan bir ülke pozisyonuna düştü, çünkü artık herkesin bildiği bir şey var; bulaşıcı salgın hastalıklarında temel üreme sayısı diye bir şeyden söz ediyoruz. Covid-19’un ilk iki haftasında Sağlık Bakanlığı’nın resmi açıkladığı rakama göre, Türkiye’deki R0 diye bilinen temel üreme sayısı 9,5 civarına çıktı. Yani bir hasta, ikincil olarak ortalama 9,5 kişiye daha hastalığı bulaştırdı. Peki, dünyadaki rakam neydi? Yaklaşık 3. Şimdi siz bu hastalığın bulaştırılmasına seyirci kaldınız, neden? Filyasyon ekipleriniz yoktu. Filyasyon ekiplerini beş hafta sonra sahaya çıkardınız. Ancak filyasyon ekipleri de kendi içinde iki önemli sorun barındırıyordu. Birincisi, sahaya çıkardığınız filyasyon ekipleri, filyasyon eğitimli insanlardan oluşmuyordu. Diş hekimleri gibi uzmanlıkları bambaşka olan sağılık çalışanlarıyla ekipler oluşturuldu. Bazı ekiplerin içerisinde ise hiç sağlık çalışanı yoktu. Örneğin, ben şöyle bir ekiple karşılaştım; öğretmen var, teknisyen var ama sağlık alanında lisans eğitimi almış hiç kimse yok. Şimdi bunlarla yaptığınız filyasyon, ne kadar filyasyon olacak? İkinci olarak filyasyon bir kaynak arama yaklaşımıdır. Oysaki bizdeki filyasyonda hiç kaynak aranmadı. Bizdeki filyasyonda ağırlıklı olarak özellikle 1-1,5 yıl boyunca, sonradan etkisiz olduğu kanıtlanan iki tane ilacın evlere dağıtılması ve bazı formların doldurulması benimsendi. Dolayısıyla Batı literatüründe temaslı takibi olarak bilinen, bizde filyasyon adı verilen uygulama başarısız olmuş oldu. Şayet sağlık ocakları kapatılmamış olsaydı bu uygulamanın başarısız olması söz konusu değildi.

Şimdikinden çok daha başarılı olacağını söyleyebilirim. “Kesinlikle başarılı olurdu” dememin bir başka nedeni de; birinci basamaktaki aile hekimliği sistemimizin, dünyadaki aile hekimliği felsefesine yakın bir sistem olmaması. Aslında bunun adı, birey hekimliği olmalı. Bir kişinin çevresinde kimlerin yaşadığını aile hekimlerinin bilmesine imkan yok. Şöyle düşünün; bir ailede dört kişi yaşıyor, dördü de farklı aile hekimlerinin listesine kaydolabiliyorlar. Bu durumda gerçekten buna aile hekimliği sistemi diyemeyiz. Birey hekimliği daha doğru bir yaklaşım. Ama aile olarak kaydolsalar bile; aynı apartmandakiler aynı aile hekimliğinde değil, aynı sokaktakiler aynı aile hekimliğinde değil. İlk zamanlarda aile hekimlerine, telefonla PCR testi pozitif çıkanları kontrol etme görevi verildi. Bir aile hekimi Ankara’dan televizyonda “Aradığım bazı insanlar Ankara’da bile yaşamıyor, örneğin biri İzmir’de” dedi. Şimdi böyle bir sistem olabilir mi? Siz aile hekimisiniz, listenizde 3000-4000 kişi var ve onların nerede yaşadıklarını bile bilmiyorsunuz. Bunun salgınla ilgisi şöyle: Bir aile hekimi bir kişide hastalık tespit ettiği zaman, o kişinin kimleri hasta edebileceğini öngörerek ona göre önlem alma becerisine sahip olmalı. Böyle bir sistem söz konusu değil. Ama daha önceki sağlık ocakları sisteminde; coğrafi alan bazlı bir değerlendirme olduğu için, sağlık ocağı hekiminin kendi bölgesinde kimin yaşadığını, kimlerle komşu olduğunu, kimlerle temas içerisinde bulunduğunu anlaması mümkün olacaktı. Dolayısıyla bugün itibarıyla bunun da gerçekleşmediğini söylememiz gerekir. Şayet sağlık ocakları geliştirilerek sürdürülmüş, Hıfzıssıhha kapatılmamış ve desteklenmiş olsaydı, biz hem pandemiye çok daha güçlü yanıt verebilirdik hem de aşımızı, PCR testimizi, hızlı antijen ve antikor testimizi kendi laboratuvarlarımızda üretip kamucu bir yaklaşımla çok daha eşitlikçi, çok daha toplumun erişebileceği şekilde hizmet sunma olanağımız olurdu, diye düşünüyorum.

Zamanında bizim Çin’e aşı gönderdiğimizi söylediniz ama pandemide aşı bize ilk olarak Çin’den geldi. Demek ki biz aynı sistemi doğru bir şekilde işletebilseydik, en azından -mRNA olmasa bile- konvansiyonel aşıları biz de üretebilirdik. Bu da çok hızlı bir yanıt olabilirdi değil mi?

Kesinlikle, üstelik Çin’den aldığımız aşının menşeine baktığınızda, 1990’lı yılların sonunda kurulmuş bir şirket olduğunu görürsünüz. Yani, kamu enstitüsü özelliği taşıyan bir yer değil. Bunu bir şirket başarabiliyorsa bir kamu enstitüsünün başarma olasılığı çok daha fazla olurdu bence.

Ama tek sorunumuz pandemi de değil. Küresel ölçekte genel bir halk sağlığı sorunumuz var. Pandemiden önce 2015’te açıklanan Sürdürülebilir Kalkınma Amaçları’nın üçüncü maddesi, “Sağlık ve Kaliteli Yaşam” olarak belirlenmişti. Bunun içinde de alt başlık olarak, Evrensel Sağlık Kapsayıcılığı diye bir madde ve yaklaşım da yer alıyor. Buradaki evrensel sağlık kapsayıcılığı da yine pandemiyle direkt bir bağlantı kuruyor, çünkü şu andaki en önemli problemlerden biri, örneğin Afrika’da inanılmaz az aşılama yapılabilmesi. Batı ülkeleri bununla ilgilenmiyor ama sonra oralarda yeni bir varyant oluşuyor Omicron gibi ve sonra o gelişmiş ülkeleri de etkiliyor. Küresel düzeyde sürdürülebilir bir toplum inşa etmenin son derece önemli bir parçası da bu anlamda sağlık kapsayıcılığının zayıflığı. Sağlık ve sürdürülebilirlik ilişkisi konusunda neler söylersiniz?

Sürdürülebilirlikten ne anladığımızı netleştirmemiz lazım. Ben örneğin, sürdürülebilir kalkınma adı altında mevcut kapitalist sistemin sürdürülebilmesini anlamayanlardanım. Sürdürülebilirlikten kastımızın, ekosistemin özüne dönerek sürdürülebilmesi ve insanlara eşit bir yaşam hakkı sağlanabilmesi olması lazım. Bu bağlamda BM tarafından yürütülen sürdürülebilir kalkınma yaklaşımının bazı sıkıntıları da içinde barındırdığını vurgulayayım, çünkü sürdürülebilirlik yaklaşımlarına baktığımızda tek bir gösterge bile bize aslında sürdürülebilirliğin sermaye lehine gelişen bir yaklaşım olduğunu gösteriyor. Zenginin daha zengin, yoksulun daha yoksul olduğu bir dünya bizim açımızdan sürdürülebilirlik yaklaşımıyla ele alınabilecek bir dünya değil. Evrensel sağlık kapsayıcılığı meselesinde, bu sorunu DSÖ ilk kez 1978’de, Uluslararası Temel Sağlık Hizmetleri Konferansı diye adlandırılan Alma-Ata Konferansı ile gündeme getirmişti. Buradaki temel yaklaşım, her yurttaş, kişi ve bireye ihtiyacı olan sağlık hizmetinin, önünde hiçbir finansal ve başka bariyerler olmadan ulaşabilmesiydi. Daha sonra bunu 2000 yılında, Herkes İçin Sağlık diye adlandırarak gündeme getirdiler.

Fakat az önce söylediğim küresel kapitalizmin, sağlığı metalaştıran ve ondan bir sermaye birikimi ve kâr maksimizasyonu alanı olarak yararlanmak isteyen yapısı, DSÖ’nün dile getirdiği kavramları deyim yerindeyse boşa çıkardı. Sonra kabaca söylemek gerekirse son 10 yıldır DSÖ, Evrensel Sağlık Kapsayıcılığı diye bir kavramdan söz ediyor, ancak bu kavramı derinlemesine inceleyecek olursak, aslında herkesin ihtiyacına verecek bir yanıtın da burada çok benimsenmediğini görüyoruz. Evrensel Sağlık Kapsayıcılığı, ücretsiz sağlık hizmetlerine erişim anlamına gelmiyor. Evrensel sağlık kapsayıcılığı, herkesin bir biçimde katkıda bulunabileceği bir sistemin gündeme getirilmesine yönelik bir yaklaşım. Oysa sağlık, İnsan Hakları Evrensel Bildirgesi’nde yer aldığı gibi temel bir haksa sağlık hizmeti; ister koruyucu ister tedavi edici hizmet olsun ister esenlendirici hizmet olsun, kişinin erişiminin önünde hiçbir
engelin bulunmaması için çabalamak gerekir.

DSÖ’nün buradaki tutumu özellikle son 20-30 yıl içerisinde, biraz daha küresel kapitalizmin yaklaşımına uygun bir tutumdur. Bunu da bir eleştiri olarak söylemek isterim. Örnek verecek olursak hemen Türkiye’ye gelelim, evrensel sağlık kapsayıcılığı
konusunda Türkiye; DSÖ, Dünya Bankası gibi örgütler tarafından dünyaya örnek gösterilen ülkelerden biri, ülkemizdeki genel sağlık sigortası yaklaşımı nedeniyle. Şimdi istatistiklere bakacak olursanız Türkiye, evrensel sağlık kapsayıcılığının genel sağlık sigortasıyla %98 yurttaşını kapsadığı ülkelerden biri olarak gösteriliyor. Buradan şunu anlamamız gerekir; ülkede yaşayan her 100 kişiden 98’i, önünde herhangi bir finansal engel olmadan sağlık hizmetine erişebiliyor. Ancak durum böyle değil. Durum neden böyle değil? Önce sistemin özüne bakmak lazım. 1970’li yıllarda Bodenheimer ve arkadaşları, sağlık alanındaki sigortacılığın, insanların sağlık hizmetlerine erişmesinde çok büyük bir engel olduğunu çok net açıklamışlardı.

Dolayısıyla elbette kamu sigortacılığı, özel sigortacılıktan farklı ve daha iyi. Ama en iyisi değil. Şimdi bir de %98 oranına bakalım: Ülkemizdeki genel sağlık sigortası sisteminde sistemden yararlanabilmek için iki koşulu yerine getirmeniz gerekiyor. Bunlardan biri prim borcunuz olmayacak, ikincisi hizmetten yararlanma aşamasında katkı payı ödeyeceksiniz. Eğer bunları yerine getirdiyseniz, ya da prim
ödeme gücünden yoksun olduğunuz kanıtlanıp devlet sizin adınıza primleri ödediyse, ancak o zaman size tanımlanmış temel teminat paketi içerisindeki hizmetlere erişebiliyorsunuz. Son zamanlarda çok gündemde olduğu için iki örnek verilebilir: SMA hastalarının ihtiyaçlarının, temel teminat paketinde tanımlanmadığı için karşılanmaması. Bundan çok daha büyük sayıda insanı ilgilendiren başka bir örnek ise, Tip1 diyabet hastaları. Tip 1 diyabet hastalarının dünyada kanıtlanmış, özellikle çocukluk çağında kan şekerleri düzeylerini sürekli olarak ölçen sensörler, genel sağlık sigortası kapsamında temel teminat paketine alınmadığı için bu çocuklar bu haktan yoksun bir hayat sürmek zorundalar. O yüzden bu evrensel sağlık kapsayıcılığı meselesinin de aslında deşifre edilmesinde bir zorunluluk var. Bir başka mesela, %98 içerisinde BAĞ-KUR’lu olan yurttaşlarımızın bir bölümünün prim borçları var. Ve bunların sayısı az değil, son rakamlara göre kabaca 9 milyon kişi. Şimdi toplumun %10’dan daha fazlasını prim borcu olduğu için bu sisteme koyamıyorsanız, evrensel sağlık kapsayıcılığı adını da veremezsiniz. Bizim temel bakışımız; sağlığın temel bir insan hakkı olduğu. Eğer bir şey hak ise hiçbir ayrım gözetmeksizin, hiçbir ayrım olmaksızın o şeye ulaşabilmeniz gerekir. Türkiye’deki genel sağlık sigortası ya da DSÖ’nün evrensel sağlık kapsayıcılığı diye bilinen sağlık yaklaşımı bu engelleri büyük ölçüde ortadan kaldırmaya dönük bir girişim ama tamamen değil. Kimler için değil? Yoksunlar, yoksullar, dezavantajlılar için değil. Zaten asıl sorunu onlar yaşıyorlar. Dolayısıyla burada ciddi bir çelişkinin varlığını söylemek gerek.

Güzel sözler ama bunların altı boş diyorsunuz. Bu sistemlerle bu kapsayıcılığa erişilmesi söz konusu değil. Zaten görüyoruz, erişilemiyor da. Ben de BM Sürdürülebilir Kalkınma Amaçları’nın doğru tanımlandığını ama bunlara giden yolların iyi tarif edilmediğini, hatta bazen yanlış tarif edildiğini düşünüyorum. Aslında aynı olguyu farklı şekillerde dile getirdiğimizi düşünüyorum…

Hedefler konusunda düşüncenize katılıyorum. Hedefler doğru ama hedefleri tanımlamış olmamızın hayatta bir karşılığının olmadığına ilişkin çok uzun süreli deneyimlerimiz var. DSÖ, 1970’lerin sonunda, 2000 yılına kadarHerkes İçin Sağlık diye bir hedef koymuştu. Bu hedeflerin hiçbirine erişilemedi. 2020 yılı için yeni hedefler koydu. O hedeflerin de hiçbirine erişemedi. Şimdi bazı hedefleri koyuyoruz ama o hedeflere ulaşamadıktan sonra o hedefleri koymanın bir anlamı olmadığına özellikle vurgu yapmaya çalışıyorum.

İklim krizi bazı hastalıkların görülme sıklığında ciddi bir artışa yol açıyor. Daha önce ülkemizde hiç görülmeyen Batı Nil Virüsü gibi hastalıklar görülmeye başlanıyor. İlk 2010’da görülmeye başlandı.

İklim krizi de buna çok benzer bir durum. Orada da sürekli verilen ama tutulmayan sözler var. Türkiye, örneğin 2053’te karbon nötr olacağını açıkladı. AB ve ABD de bunu 2050 olarak açıkladı. Ama AB’nin bir stratejisi var, sürekli ölçüyor. Ama Türkiye bu hedefi koyuyor, diğer yandan kömürlü termik santral yapıyor. İkisi beraber olamaz aslında. Uzun vadeli hedefler olunca, kim öle kim kala oluyor biraz da. Hedeflere doğru yol alırken kimse yol haritasına uymadınız diye yargılamıyor sizi. Sonra ortada hesap verebilecek birini bulmak da zor oluyor. Ve sürekli zaman kaybediliyor. KONDA ve iklimhaber.org olarak her sene “Türkiye İklim Değişikliği ve Çevre Sorunları Algısı” ismiyle bir araştırma yapıyoruz. Bu sene dördüncüsünü yaptık. Her seferinde çok enteresan sonuçlar çıkıyor. Türkiye toplumu, iklim değişikliği konusunda oldukça farkındalığı yüksek bir topum olarak çıkıyor. Avrupa ve ABD ile karşılaştırınca daha fazla endişeli çıkıyor. İklim inkarcılığı çok düşük. Araştırmada iki yıldır “Pandemi mi daha büyük bir risk, iklim krizi mi?” diye soruyoruz. Yurttaşların yaklaşık %50’si iklim krizi kalıcı, pandemi geçici diyor. Ve İklim krizinin de önemli bir sağlık etkisi sorunu var. Yoksulluğu artırması, afetler, gıda fiyatlarının yükselmesinin yanı sıra bir dizi sağlık problemine yol açacağını da çok net bir şekilde görüyoruz. Ama pandemideki gibi, sağlık sistemleri buna yine hazır değil. Ne dersiniz?

Çok haklısınız, çünkü iklim krizi hem ülkemizdeki hem dünyadaki sağlık sistemleri herhangi bir yerden iklim krizini gören bir örgütlenme yapısına girmiş değil. Somut bir örnek, iklim krizi bazı hastalıkların görülme sıklığında ciddi bir artışa yol açıyor. Daha önce ülkemizde hiç görülmeyen Batı Nil Virüsü gibi hastalıklar görülmeye başlanıyor. İlk 2010’da görülmeye başlandı. Ve son 10 yıldır biz bunları tek tük, bazılarını artarak görmeye başladık. Şimdi bir sağlık sisteminin, böyle bir iklim krizi ortamında, bunu öngörmesi ve bu öngörüyü destekleyecek bir düzenlemeye, bir yapılanmaya girmesi gerekir. Ülkede hiç görülmeyen hastalıkların görülme sıklığını bizim sürveyans dediğimiz bir gözetim sistemiyle ele alması, bu konuda sağlık personelinin tamamına eğitim vermesi, toplumu farkındalığını artıracak şekilde bir sağlık okuryazarlığı yaklaşımıyla buluşturması gibi birçok bileşeni olan bir yaklaşımdan söz etmemiz gerekir. Şu ana kadar bunu görebilmiş değiliz.

Sağlık Bakanlığı’nın geçtiğimiz yıl gündeme getirdiği ve bu yıldan itibaren bu söylediğim çerçeveyi ele alacağına ilişkin temel bazı politika belgeleri var. Belki birkaç yıl sonra bunların etkilerini görebiliriz. Ancak Sağlık Bakanlığı’nı yakından izleyen biri olarak söylüyorum, politika belgeleriyle sıklıkla karşılaşırız ama içeriğini bilimsel bilgiye dayalı olarak görmeye olanağımız pek olmaz. Bugün 11 Şubat 2022, halen Sağlık Bakanlığı 2020’nin sağlık istatistiklerini yayımlamadı. Dolasıyla 2020 yılında Türkiye’de ne olup bittiğini bilmiyoruz. 2021’den söz etmiyorum bile. TÜİK, 2020 yılı ölüm sayılarını ve ölüm nedenlerini açıklamadı. Eğer elinizde veri yoksa, veriye dayalı bir bilimsel değerlendirme yapamıyorsanız, o zaman tehdidi anlamakta, ona hazırlanmakta ve ona yanıt vermekte çok geç kalabilirsiniz. İklim krizi meselesinde ben, Türkiye’deki sağlık sisteminin ve sağlık yönetiminin de geç kalma durumu yaşadığını ve hep birlikte bunun sonuçlarını yaşayabileceğimizi söylemek zorunda hissediyorum kendimi.

Tropikal bazı hastalıkların görülme sıklığının artacağını biliyoruz ama iklim krizinin sağlık sorunlarına etkisi çok daha kapsamlı. Birçok alanda düşünülmesi gerekiyor. Özellikle sıcak hava dalgaları birçok ülkede yaşlı nüfusta çok sayıda ölümlere yol açtı. Sıcak hava dalgalarındaki artışın giderek yükseleceğini de biliyoruz. Herhalde bu konuda da bir hazırlık olduğunu söyleyemeyiz…

Sıcak hava dalgaları konusunda Türkiye’de sınırlı sayıda akademisyen meslektaşlarımın yapmış olduğu çalışmalar var. Geçtiğimiz yıl bununla ilgili küçük bir toplantı organize edip beni de davet ettiler. Yalnızca Fransa’da değil; ABD Güney Amerika, Avrupa’nın başka bazı ülkelerinde de izlerini gördüğümüz bu sıcak hava dalgalarının (hastalık ve ölümleri etkilemesini) sonuçlarını, Türkiye’de de eğer iyi izleyebilirsek özellikle il ve hastalık bazında görebileceğimize ilişkin ilk bulgular da elimizde bulunuyor. Meslektaşlarım çalışmışlar ve bunu ortaya koydular. Ama bunu izlemiyoruz, gündeme getirmiyoruz. Sistemin böyle bir yaklaşımı söz konusu değil. O yüzden pandemide karşılaştığımız şekilde, önleyebileceğimiz hastalıklar ve ölümler gibi daha büyük bir yükle karşılaşabileceğimizi söylemek mümkün olabilir. Bu konuda bir şey yapabilmek için öncelikle geçerli ve güvenilebilir bilgiye erişmemiz lazım. Zaman içerisinde illere, cinsiyete, yaşa, sosyal sınıfa, mesleğe, eşlik eden hastalığa göre değerlendirebileceğimiz ve karşılaştırabileceğimiz bir veri tabanına ihtiyaç duyuyoruz. Bunun bağımsız bilim insanlarına açılmasının yanı sıra Sağlık Bakanlığı’nın bir halk sağlığı enstitüsü aracılığıyla süreci hem izlemesine hem yönetmesine ihtiyaç var. 1928 yılında, Sağlık Bakanlığı bir Hıfzıssıhha Enstitüsü kurarken bir Hıfzıssıhha Mektebi de kurmuştu. Bugünkü adıyla bir halk sağlığı mektebi olarak düşünün. O okul, sağlık yöneticilerine hem eğitim veriyor hem de Türkiye’deki sağlıkla ilgili konuları incelemek üzere bir arka plan yaratıyordu. Şu anda sistemde böyle bir eksiklik var. Bunu belki Sağlık Bakanlığı, kendine bağlı bir enstitü olarak kurgulamayabilir. Ama bu alanda bilim insanlarını çalışmak üzere motive edecek birtakım yaklaşımların, kurumların, kuruluşların gündeme getirilmesinde büyük yarar görüyorum, çünkü iklim krizi bir yandan hiç görülmeyen hastalıkları ülkemize getirirken, bir yandan da zaten görülen hastalıkların görülme sıklığında ve etkilerinde olumsuzluklar yaratacak. Ayrıca, hastalıklar dışında bazı rahatsızlıklar, yerinden edilmeler vb. problemleri de bizim karşımıza getirecek gibi görünüyor.

Sözlerinizden iki temel başlık ve öneri çıkardım. Birincisi yorumlayabileceğimiz, projeksiyon yapabileceğimiz anlamlı bilgiye ihtiyacımız var. Ve ikinci olarak da daha kamucu bir yaklaşıma ihtiyacımız var. Bunlara ek olarak, bundan sonrası için neler yapılması gerektiğini düşünüyorsunuz?

Daha kamucu değil kamucu, çünkü şu anda kamucu bir yaklaşım yok. Devlet hastanelerindeki hizmetin tamamını dışarıdan alan bir yaklaşım var. Adına kamu-özel işbirliği denilen şehir hastaneleri tamamen küresel sermayeye kaynak aktarmak için kurulmuş durumda. Medyadan takip ediyoruz; bu yıl Sağlık Bakanlığı’nın bütçesinin beşte birinden daha fazlası, şu anda 13’ü açılmış olan şehir hastanelerine aktarılırken; geriye kalan %80’i bütün sağlık personeli, 800 kadar devlet hastanesi, 8 bin kadar aile sağlık merkezine aktarılmak durumunda. Bu yüzden Sağlık Bakanlığı 112 ambulanslarının kaskolarını yaptıramamış, bunu yapacak parayı aktaramamış. Bu koşullarda sistemi kamucu diye nitelendirme şansımız yok.

Bizim iki önemli noktayı netleştirmemiz lazım, bütün dünyadaki gibi. Çünkü, bu pandemi ve iklim krizi konusunda, sağlık alanından baktığımızda, makro düzeyde iki değişken çok etkili. Biri ülkenin yönetim tarzı. Otoriterleştirme bu olumsuz etkileri daha da olumsuz etkileyen bir süreç. İkincisi de ülkenin sağlık sistemi. Kamucu ve insanları hastalanmaktan olabildiğince alıkoyacak düzeyde bir birinci basamağın bulunduğu; herkese, her zaman, her yerde, hiçbir engelle karşılaşmaksızın hizmet sunacak bir sağlık yaklaşımına ihtiyacımız var. Bugün ülkede bunların olduğunu söylememiz mümkün değil.