Sınır Tanımayan Değişimlere Klasik Halk Sağlığı Yanıtından Daha Fazlası Gerekiyor

John Snow örneğinde görüldüğü gibi sağlık sorunu yalnızca bireyi ilgilendirmez, tüm toplumun sorunu haline dönüşebilir. Hastalık yalnızca bireyin tedavisi ile ortadan kaldırılamaz. Sağlık sorununun ortaya çıkmasında rolü olan tüm taraflar çözümün parçası olmalıdır.

Prof. Dr. E. Didem EVCİ KİRAZ, Aydın Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı AD. Öğretim Üyesi, Disiplinlerarası Çevre Sağlığı Anabilim Dalı Başkanı 

John Snow ile Başlayalım

Ağustos 1854’te, Londra’nın Soho bölgesinde bir salgın ortaya çıkar. Soho bölgesinde artan nüfus yoğunluğu dikkat çekmektedir. Bölgede artan nüfusa yanıt veremeyen altyapı ve sağlık hizmetleri söz konusudur. Kraliyet doktoru John Snow, aynı bölgede artan ölüm sayılarını değerlendirir. Değerlendirmesinde; şehir sakinleri ile konuşur, gözlem yapar ve ölümleri harita üzerinde işaretler. İşaretlerin en çok yoğunlaştığı ve John Snow’un kaynak olarak tespit ettiği nokta, Broad Street’teki su pompasıdır. Su pompasını kirleten ise pompanın yakınındaki bir lağım çukurudur. John Snow halk sağlığı açısından büyük önem taşıyan incelemesi ile yerel yönetimi ikna etmeyi başarır ve pompa kapatılır. Salgında rol oynayan diğer unsurların şehre su sağlayan şirketlerin suları kanalizasyonla kirlenen Thames nehrinden temin etmeleri olduğu da ortaya çıkar. John Snow, etkeni yıllar sonra tespit edilen bir hastalığın bulaşma ve yayılma yolunu, günümüzde kullanılan Coğrafi Bilgi Sistemleri (CİS) teknolojisi olmadan, bir harita ile ortaya koymuştur. John Snow halk sağlığında çevre sağlığının, şehir sağlığının ve CİS’in öncüsü olarak kabul edilir.

Tarihte önemli bir yeri olan bu çalışmada halk sağlığı yaklaşımları ile başarı sağlanmıştır. Halk sağlığı yaklaşımında korumak esastır. Koruyabilmek için her türlü zararlıyı, tehdidi bilmek ve önleyebilmek gerekir. Koruma yalnızca sağlık hizmeti sunanların sorumluluğunda değildir ve birey de aynı sorumluluğa sahip olmalıdır. Zararlı ve tehdidi belirleyebilmek için araştırmalar yapmak gerekir ve bu halk sağlığının “epidemiyoloji” olarak isimlendirilen araştırma yöntemleri bilimi ile sağlanabilir. Bireyin istenen sorumluluğa ulaşması için sağlığın geliştirilmesi çalışmaları yürütülmelidir. John Snow örneğinde görüldüğü gibi sağlık sorunu yalnızca bireyi ilgilendirmez, tüm toplumun sorunu haline dönüşebilir. Hastalık yalnızca bireyin tedavisi ile ortadan kaldırılamaz. Sağlık sorununun ortaya çıkmasında rolü olan tüm taraflar çözümün parçası olmalıdır. Tüm bu görüşleri benimseyen ve eğitilen halk sağlığı uzmanları sahada ve uzmanlık alanlarına uygun kademelerde görev yaparlar.

Halk Sağlığını Tehdit Eden ve Sınır Aşan Kirlilikler

Londra kolera salgınında Thames nehrinin kanalizasyon ile kirlendiği yer, kolera salgını nedeniyle bir anda önem kazanmıştır. Thames nehri örneğinden hareketle; İngiltere’de, Londra’nın içinden geçerek Kuzey Denizi’ne dökülen nehir, Büyük Britanya (İngiltere ve İskoçya), Danimarka, Norveç, Almanya, Hollanda, Belçika ve Fransa arasında bulunan bir Atlas Okyanusu denizine ulaşmaktadır. Bu kadar geniş bir alanda, bir nehrin kirliliği yalnızca bir ülkenin veya bir şehrin sorunu olmaktan çıkmaktadır. Almanya’dan Karadeniz sahilindeki deltasına ilerleyen Tuna nehri; 10 ülkeden geçmektedir. 10 ülke ve bunlardan doğan kollarla beslenen Tuna nehrinin Karadeniz’e getirdiği suyun kirlilik yükü çok derin araştırmaların konusudur. Birçok su yolu yalnızca ülkelerden taşıdıkları sularla değil, sınır aşan ve yeni yaşam ortamlarını istila eden istilacı türlerle de sınır aşan kirleticilerin yolu haline gelmekte. Türkiye Ulusal İstilacı Yabancı Türler Veri ve Bilgi Sistemi (TurIST) Türkiye’yi tehdit eden istilacı türlerin takibi açısından çok önemli bir gelişme.

Sınır aşan kirleticiler su kirliliği ve sularda istilacı türlerle sınırlı değil. Hava kirliliği de sınırları rahatlıkla aşıyor. Asit yağmurları gibi klasik sınır aşan hava kirliliği konuları, iklim değişikliği nedeniyle ortaya çıkan ani ve aşırı hava olayları ile daha da farklılaşmıştır. Bir mahalleden havalanan toz parçası kıtaları aşıp, bir başka mahalledeki evin sorunu haline dönüşebilir. Havadaki toz parçasının (partiküler madde-PM) uzun yolculuğunda çok farklı etkenlerle temas etmekte, bunları da üzerinde taşımaktadır. İklim değişikliği ile ilgili yapılan analizlere, izleme sistemlerine partiküler maddelerin içeriğinin takibi mutlaka eklenmelidir.

Sınırları aşan bir diğer kirlilik kaynağı vektörlerdir. Vektörler hastalığın bulaşmasına aracılık eden canlılardır (bit, pire, kene, akar, sinek gibi). Uçarlar, kaçarlar, konarlar ve insanlık nereye hareket ederse onlar da oraya hareket eder. Zamanımızda ortaya çıkan çoğu sağlık sorununda başroldedir. Vektör kaynaklı sağlık sorunları iklim değişikliği nedeniyle artış göstermekte ve göstermeye de devam etmektedir. Malarya (sıtma), Lyme, Kırım-Kongo kanamalı ateşi, Dang Humması, Japon Ensefaliti, Zika, Şistozomiyaz, Leişhmanya, Batı Nil ateşi, Veba, Chagas ve Ebola virüs hastalığı gibi hastalıklar vektör kaynaklı hastalıklardan birkaçı.

Sıtma, vektör kaynaklı hastalıklar arasında en tarihi hastalıktır. Sıtma vektörü en popüler vektör olan sivrisineklerdir. İnsanlarda bir parazitin neden olduğu ve sivrisinekler tarafından bulaşan bir hastalıktır. Avrupa’da sıtma vakalarının büyük çoğunluğu, sıtmanın vatanı olarak bilinen bölgelere (endemik bölgeler) yapılan seyahatlerle ilişkilidir. 2022 yılında, Almanya Frankfurt Havalimanı’nda çalışan üç kişide sıtma saptanmış; “havaalanı/bavul sıtması” tanımlaması çok önem kazanmıştır. Havaalanları ve havaalanları yakınında bulunan yerleşim yerlerinde, o bölgenin etkeni olmayan sıtma etkeni Plasmodium parazitleri ve sivrisinek tipleri görülmektedir. Belçika’da havaalanı/bavul sıtması vakası olarak 1995 yılında, Brüksel Uluslararası Havaalanı’ndan, üç havaalanı çalışanı ve yurt dışına seyahat etmemiş üç ziyaretçiyi içeren, beş Plasmodium falciparum vakası ve Plasmodium ovale ile bir vaka da dahil olmak üzere altı kişiden oluşan bir küme rapor edilmiştir. İlk havaalanı/bavul sıtması 1969 yılında görülmüştür. Sağlık çalışanları, havaalanı/bavul sıtması olasılığının farkında olmalıdır. Havaalanı/bavul sıtması dişi bir Anofel cinsi sivrisineğin sıtmanın endemik olduğu bir bölgeden hareket eden uçağa kaçak yolcu olarak binmesi veya bagaja saklanarak seyahat etmesi ile başlar. Uçağın son varış noktası sıtmanın görülmediği bir yöreyse ve burada sivrisinek havaalanında veya çevresinde bir insanla temas ederse ateşli bir hastalıkla ortaya çıkar. Bu insan hiçbir yere seyahat etmediği halde, o yörenin etkeni ve vektöründen kaynaklanmayan bir sıtma tanısı alabilir. İklim değişikliğinin hızının artışına paralel, yeni türler yeni yerleşim yerlerine hızla uyum sağlamaktadır. Mevcut vektörlerle mücadele modellerinin ve uygulama protokollerinin modası çoktan geçmiştir.

Dijital kirlilikler de halk sağlığını tehdit eden ve sınır aşan kirliliklerden biridir. Dünyanın herhangi bir bölgesinde üretilen bir dijital ürünün karbon ayakizi takip edildiğinde sınırları aşarak tüketiciye doğru nasıl geldiği görülmektedir. Dijital kirliliğin diğer boyutunda infodemi yer almaktadır. Artan sosyal medya ve internet kullanımı sayesinde bilgi daha hızlı yayılırken ve bilgi açığı hızla ortadan kalkarken mutlu olan insan, aynı zamanda zararlı bilgilerle kirlenebilmektedir. Dijital kirlilik davranış bozuklukları ve çeşitli ruhsal sorunların ortaya çıkmasına neden olabilir.

Sınır Tanımayan Değişimlere Sınır Tanımayan Halk Sağlığı Yanıtı

Halk sağlığında disiplinlerarası, sektörlerarası, paydaşlarla birlikte işbirliği ve sınır ötesi işbirliği çok önemlidir. Covid-19 pandemisi sağlık sektöründe sınır ötesi işbirliğinin önemini ön plana çıkarmıştır. Uluslararası Sağlık Tüzüğü DSÖ Anayasası’nın 21. maddesi uyarınca kabul edilen, hastalıkların sınırları aşmasını önlemek için kullanılan, ülkeler için bağlayıcılığı olan, yasal bir çerçevedir. İklim değişikliğinin halk sağlığı etkileriyle ilgili çok farklı disiplinlerin bir araya gelerek oluşturduğu sınır aşan çalışmalar mevcuttur. Lancet Countdown, Sağlıklı İklim Reçetesi ve Gezegen Sağlığı İttifakları bu çalışmalara örnek verilebilir.

Sınır tanımayan halk sağlığı yanıtı için halk sağlığı sistemlerinin ve eğitimlerinin daha kapsamlı ve uygulamaya dönük düzenlenmesi gerekmektedir. Victoria Haldane ve arkadaşlarının çalışmasına göre kapsamlı halk sağlığı sistemlerine yönelik önlemler şöyle sıralanmıştır:

“-Ortaya çıkan salgınları tespit edebilmek ve bunlara hızla yanıt verebilmek için ön saflardaki halk sağlığı işgücüne yatırım yapın. -İhtiyaç duyulduğunda hızla ölçeklendirilebilen ve sağlık sistemi ve sosyal hizmetlerle entegre olan yerel düzeyde halk sağlığı sistemlerini güçlendirin. -Gözetim, test, temas takibi ve karantina gibi temel halk sağlığı işlevlerinin hızlı bir şekilde devreye alınmasına öncelik verin ve malzemelere eşit erişim sağlayın. -Tüm halk sağlığı çabalarının, etkilenebilirliği yüksek topluluklarla ortaklaşa geliştirilmesini, uygulanmasını ve değerlendirilmesini sağlayın. -Tüm halk sağlığı faaliyetlerinde mahremiyeti, eşitliği ve insan haklarını koruyun.”

1930 yılında Türkiye’de yayımlanan Umumi Hıfzıssıhha Kanunu, 1978 Alma Ata Deklarasyonu ve 2005 Uluslararası Sağlık Tüzüğü de aynı vurguları yapmaktadır.

Yasal düzenlemeler, ilkesel çabalar veya politika çalışmaları değişimlere hızla uyum sağlayan yanıtlar için yeterlidir. Aniden gelişen ve sınırları aşan olaylarda halk sağlığı bakış açısının önündeki temel engeller; sağlık sektörü dışındaki tüm sektörlerde sağlığı merkeze koymamak, sağlıkla ortak dil konuşma çabası göstermemek, birlikte çalışma kültürüne sahip olmamak, ihtisas sahibi insan gücünü gerekli noktalarda istihdam etmemek, eğitim müfredatlarında sağlık alanında bilgi paketlerine yer vermemek, sağlığı yalnızca hasta-hekim ilişkisi gibi görmek, insan sistemlerinin ve ekolojik hizmetlerin uyumunun sağlıklı gelişimine odaklanmamak, mesleklerin/disiplinlerin/sektörlerin birbirlerine olan üstünlüğü çatışması ile kaybedilen zaman, şehir ekonomisinde sağlıklı yaşam payının düşüklüğü olarak sıralanabilir. Tüm nüfuslar için tek bir sağlık yaklaşımı vardır. Her şey sağlık için, herkes için sağlık esastır.

Bu yazı, ekoIQ’nun 114. sayısında yayımlanmıştır. Dergiye buradan ulaşabilirsiniz.